О психическом механизме истерического феномена (реферат).

1893 ^*)

Господа!¹⁾ Согласно названию работы, становится ясным, что в ней говорится о патогенезе истерических симптомов. Также выводится, что причину возникновения истерических симптомов стоит искать в сфере психической жизни.

Достижения в познании и понимании истерии основаны на работах доктора Шарко, который первый начал уделять внимание истерии. В своих исследованиях ему удалось установить закономерность и последовательность там, где другие видели лишь симуляцию или необъяснимое самоволие. Большого внимания удостоилась работа, где Шарко учит пониманию истерических параличей.

Например, индивидуум, который серьезно не болел и не имел наследственных болезней, случается травматический случай. Случай должен соответствовать определенным условиям: вызвать ощущение опасности для жизни, для самого существования. Но, при этом, не нарушить психическую деятельность. Далее эта травма должна приходиться на какую-то часть тела. Например, бревно толкает рабочего в плечо. Он падает, но, видя, что он цел, встает и охая идет домой. Спустя пару недель или месяцев, проснувшись утром, он замечает, что его рука слегка парализована, хотя до этого все было нормально. В типичных случаях случаются припадки, в которых индивидуум видит повторяющуюся сцену несчастного случая, украшенную различными фантазмами.

Что происходит, как объяснить феномен?

Шарко объясняет этот процесс, искусственно воспроизводя паралич больного. Он достигает этого посредством состояния гипноза и внушения. В состоянии глубокого гипноза он легко ударяет по руке, она повисает и становится парализованной. Также удар можно заменить устным внушением.

Эти случаи объединяются: в первом удар, во втором устное внушение, а результат один – паралич. То, что паралич вызван не только ударом, но и внушением, позволяет предположить, что оно всему виной. И действительно, многие пациенты вспоминали, что в момент несчастного случая они ощущали, что рука раздроблена. Это отождествило травму с внушением.

Но необходимо еще и третье, чтобы перевести ощущения в паралич: состояние гипноза. Но, рабочий не был гипнозе.

Тогда мы предположили, что рабочий, во время несчастного случая попал в состояние аффекта, тождественного состоянию искусственного гипноза. Таким образом спонтанный паралич объясняется условиями несчастного случая.

Такой же эксперимент Шарко повторил для объяснения контрактур и болей, которые возникают при травматической истерии. Но на этом он закончил, не объяснив, как возникают другие симптомы, как в случае обычной истерии.

В это же время доктор Бройер лечил молодую женщину, которая, ухаживая за своим престарелым отцом страдала от истерии с параличами, припадками, речевыми и зрительными нарушениями. И это был первый случай, когда врачу удалось высветить все симптомы истерического состояния, определить происхождение каждого симптома, и найти способ устранить эти симптомы.

Я же, вернувшись в 1886 году от Шарко, начал во взаимодействии с Бройером наблюдать и исследовать больше количество истерических болезней, и установил, что случай с пациенткой был типичным, и что, все выводы из него можно распространить практически на все случаи истерий.

Мы занимались случаями обычной истерии, выясняли обстоятельства каждого отдельного симптома. И это было нелегко. Опрашивая пациентов, мы в большинстве случаев не получали ответа, т.к. они в основном не находили взаимосвязь с симптомами.

Единственный путь был: ввести пациента в гипноз и выспрашивать, когда появился симптом первый раз и что он при этом вспоминает. Таким образом мы установили, что почти за всеми случаями феномена истерии стоит переживание, акцентированное аффектом. И это переживание такого свойства, что оно может восприниматься так однозначно как симптом, что может однозначно снова обуславливать этот симптом.

Таким образом можно сформулировать: имеется полная аналогия между травматическим параличом и обычной истерией. Разница только в том, что в первом случае речь идет о сильной травме, а во втором о целом ряде аффектных впечатлений; целая история страданий.

И сегодня никто не сомневается, что при механической травме истерию вызывает не механический момент, а аффект ужаса, психическая травма.

Таким образом, почти во всех случаях истерического феномена речь идет о действии психической травмы, которая определяет природу симптомов.

И теперь позвольте несколько примеров. Сперва пример проявления контрактуры. У уже упомянутой пациентки Бройера в течение всего времени болезни проявлялась контрактура правой руки. Под гипнозом выяснилось, что, еще будучи здоровой, она перенесла травму: в полудреме она сидела у постели отца, причем правая рука свисала через спинку кресла. Почти заснув, она внезапно увидела жуткую галлюцинацию, от которой пыталась защититься правой рукой, но безуспешно. Она сильно напугалась, затем случай забылся. И только с истерией началась контрактура правой руки.

У другой пациентки я наблюдал своеобразное цоканье языком во время речи, аналогично токованию глухаря. Я сначала считал, что это тик. Однако под гипнозом выяснилось, что первый раз это произошло, когда она, пытаясь вести себя спокойно и тихо, ухаживала за тяжелобольным ребенком. Она заснула, пытаясь не шуметь. Однако ощутив ужас (истерическое понуждение), со сжатыми губами произвела это цокающий звук. Такой же симптом проявился второй раз спустя многие года, опять, когда она пыталась вести себя абсолютно спокойно, и уже не проходил.

Одним из самых частых симптомов истерии являются анорексия и тошнота. Так одну больную начинала одолевать тошнота, когда она перед едой читала обидное для нее письмо, после чего ее начинало тошнить.

В других случаях отвращение к еде появлялось из-за того, что, благодаря организации питания за общим столом, они вынуждены были питаться совместно с людьми, к которым они испытывали неприязнь. Так отвращение передавалось от персоны к еде.

Тем и интересен случай женщины с тиком: она ела очень мало и принужденно. Под гипнозом выяснилось, что отвращение к еде вызван рядом психических травм. Еще в детстве, ее мать, очень строгая женщина, заставляла ее доедать мясо, которое она недоела в обед, спустя пару часов после этого. Мясо было холодное, с застывшим жиром. Отвращение было так велико, что оставило такое воспоминание об этом, что позднее, когда ее уже не наказывали, она садилась за стол с отвращением. 10 лет спустя, ей пришлось обедать за столом с родственником, который был болен туберкулезом и постоянно плевал в плевательницу у стола. Позднее она должна была есть за столом с родственником, который болел заразной заболеванием. Позднее у нее появились признаки гидрофобии после того, как, что выяснилось под гипнозом, она застала собаку, лакающую воду из ее стакана.

Также симптомы бессонницы и нарушений сна находят исчерпывающее объяснение. Одна женщина могла засыпать только к 6 утра. До этого она спала в смежной комнате со своим больным мужем, который просыпался в 6 утра. Только после этого она могла спокойно заснуть, и спустя многие годы она начала себя так вести после заболевания истерией.

Другой случай с мужчиной. Истерик, плохой сон в течение 12 лет, но бессонница другого рода. Хороший сон летом, плохо со сном зимой, и совсем плохо в ноябре. Расследование показало, что 12 лет назад в ноябре много ночей подряд он не мог спать по ночам из-за своего ребенка, больного дифтеритом.

Пример речевых нарушений – опять пациентка Бройера. Долгое время во время своей болезни она могла разговаривать только на английском: говорить и понимать на немецком не могла. Причина в детстве: в состоянии огромного страха пыталась молиться и не находила слов. Внезапно вспомнила пару строк из английской детской молитвы. Позднее во время болезни в ее распоряжении остался только английский.

Не во всех случаях детерминация симптомов с психической травмой так очевидна. Особенно в случае болей. У одной больной были пронизывающие боли между бровей. Причина: в детстве ее бабушка посмотрела на нее взглядом пристальным и пронзительным. У той же пациентки в течение долгого времени случались боли в правой пятке. Причина: представление, на которое она отправилась, выходя первый раз в свет. Ее обуял страх, что она может неправильно, не с той ноги шагнуть.

В этом, в некоторой степени, выражается намерение выразить психическое состояние физическим, и способ выражение является при этом мостом. Хотя для типичных истерических симптомов как, гемианестезия, сужение поля зрения, эпилептические конвульсии этот механизм доказать не удается.

С приведенными примерами удается доказать, что феномен обычной истерии можно воспринимать по той же схеме, что и травматической истерии, т.е. любой вид истерии может восприниматься как травматический в смысле психической травмы, и каждый феномен детерминируется согласно роду травмы.

Следующий вопрос для ответа: связь между причиной и феноменом, который в последствии остается как симптом. Связь различна. Например, как уже приводилось в виде инициации.

Простая инициация: если человек, предрасположенный к туберкулезу, ударяется коленом, и далее у него развивается туберкулезное воспаление сустава. При истерии происходит другого рода инициализация, по типу инородного тела. Оно раз за разом является причиной заболевания, пока не будет удалено.

Бройер установил, что между психической травмой и истерическим феноменом существует связь последнего типа. Попытка выяснить причину симптома является одновременно терапевтическим действием. В момент, когда врач узнает при каких обстоятельствах симптом появился первый раз и чем он был обусловлен, он как раз и исчезает.

Например, если больной с болями под гипнозом отчетливо вспоминает события с состоянием аффекта, он опять попадает под власть этого события, под действием чего опять возникают болевые ощущения, очень яркие, и обсуждая при этом это состояние, приходят к моменту, что симптом исчезает.

Так происходило во всех указанных случаях. Выяснялось также, что это было самое яркое воспоминание чем другие, и связанное с ним состояние аффекта чуть ли не ярче, чем в реальности.

Также было замечено во время исследований под гипнозом, что воспоминание сохраняет свою силу и воздействие аффекта. Конечно, возникает вопрос, почему событие, которое было лет 10 – 20 назад, сохраняет силу своего влияния, со временем не ослабевая.

Есть предположение: когда человек получает психические впечатления, то что-то накапливается в его нервной системе, что в данный момент мы называем суммацией возбуждения. Сохраняя свое здоровье, любой индивидуум начинает стремиться уменьшить суммацию возбуждения. Суммация увеличивается путем чувств, а уменьшается путем моторики. Т.е. если что случается, то идет реакция моторики. И можно утверждать, что от этой реакции зависит сколько останется от первичного психического впечатления.

Пример: человека обидели, побили или что-то подобное, так психическая травма связалась с увеличением суммации возбуждения. Инстинктивно возникает желание ответить, чтобы уменьшить это возбуждение, он бьет в ответ, ему становится легче, т.к. он отдал столько же, сколько ему и пришло. Но есть разные виды реакции. Для легких возбуждений достаточно движений, жестов, плача, ругани. Чем больше психическая травма, тем больше адекватная реакция, что всегда является действием.

Как сказал один английский писатель, человек, который вместо стрелы послал врагу одни ругательства был основателем цивилизации. Т.е. слово стало замещением действия, адекватная реакция стала менее адекватной. И если совсем не происходит реакции на психическую травму, то аффект переходит в воспоминания. И если кому-то, если его обидели, не удается ответить чем-то (ругань, удар), то воспоминания об этом событии могут приводить к аффекту.

Отомщенная, даже словами, обида вспоминается иначе, чем неотомщенная. И если реакция на психическую травму не компенсируется путем отреагирования, то становится возможным, что это событие останется психической травмой.

Впрочем, здоровый психический механизм имеет другие инструменты для устранения аффекта психической травмы: ассоциативная проработка, устранение посредством контрастирующих ассоциаций.

Если оскорбленный не может ударить в ответ, обругать, чтобы уменьшить аффект, он вызывает в себе контрастирующие ассоциации о своем благородстве, об унизительном поведении обидчика и т.д.

И независимо от того, каким путем будет отвечено на обиду, в результате интенсивность аффекта снижается, и после совсем теряет силу в воспоминаниях.

Так что мы можем сказать, сто истерики страдают от неполноценно отреагированной травмы.

Обнаружены две группы условий, при которых воспоминания становятся патогенными. В первой воспоминания, при которых травма была настолько большой, что вызвала в нервной системе механизм компенсации, но по каким-то социальным условностям компенсирующая реакция была невозможна, пациент подавлял реакцию, представляя, что не хочет вообще реагировать на психическую травму. Так они становятся содержанием истерических делирий у тех, кто в нормально состоянии пытается их от себя оттолкнуть (богохульство и эротизм делирий истерических женщин).

В другой, причина почему отсутствует реакция моторики не в содержании психической травмы, а в другом. Часто причиной и содержанием психических феноменов становятся маловажные события, но которые обрели огромное значение благодаря тому, что происходили в момент повышенной предрасположенности. Если в момент тяжелого аффекта происходит аффект испуга, то он сразу приобретает свое значение. Правда, эти состояния краткосрочны и находятся вне обычной жизни индивидуума. Длительная работа с такими феноменами показала, что при всякой истерии речь идет о раздвоенном сознании, и тенденция к диссоциации и, тем самым к проявлению аномального состояния сознания, и есть основной феномен истерии.

Так каким образом действует наша терапия. Он соответствует желанию людей иметь возможность что-то повторить. Некто узнает о психической травме, на которую он не смог достаточно отреагировать. И ему дают второй шанс пережить это, но под гипнозом, и полностью отреагировать на ситуацию. Он компенсирует впечатление аффекта, и тем самым снимает действие этого впечатления. Т.е. мы лечим не истерию, а ее отдельные симптомы тем, что даем выплеснуть реакцию полностью.

Это дало очень много для терапии истерии. Как и неврозы, истерия имеет свои глубокие причины, которые часто становятся преградами для терапии.

*) Опубликовано: Венская медицинская пресса, 1893

1) Доклад доктора Зигмунда Фрейда на заседании «Венского мед. Клуба» 11 января 1983г.